U onemocnění konečníku se to týká zejména operací hemoroidů a konečníkových píštělí. Například pro hemoroidální onemocnění se na pracovištích, která implementovala miniinvazivní techniky do svého operačního portfolia, provádí klasická hemoroidektomie jen v asi 30 % případů. Hemoroidy II. a částečně i III. stupně lze ošetřit ambulantně Barronovou ligaturou – nasazením elastického kroužku na hemoroid, u lehčích stadií pak termickým poškozením přívodné hemoroidální artérie laserem, Hemoronem nebo jinou termokoagulační metodou.
Cílem všech ambulantních zákroků kromě ligace je vyvolání aseptického zánětu v okolí hemoroidálních artérií s následnou obliterací a fibrózou, a tím omezení přítoku do hemoroidálního uzlu. Proto se ambulantní zákroky někdy označují i jako obliterační zákroky. U pokročilejších stadií se zákrok provádí v celkové anestezii, kdy se prolabující hemoroid nevyřízne, ale vstřebatelným stehem se přichytí do stěny rekta na své původní místo. U cirkulárních hemoroidů se pak provádí staplerová operace, při které rovněž nedochází k poranění v citlivé zóně konečníku.
Podobně je tomu tak i u konečníkových píštělí, kdy lze s úspěchem použít laserovou metodu, popřípadě výplň konečníku vstřebatelným materiálem. Příslibem do budoucna je i aplikace kmenových buněk. Úspěšnost miniinvazivních metod je prozatím nižší než u klasické chirurgické metody – 60 % vs. 80 % ve prospěch klasické metody –, ale u miniinvazivních metod je výrazně zkrácena doba rekonvalescence, zcela minimální nebo žádná bolestivost a nulové riziko poranění svěračů konečníku. Zákrok lze samozřejmě opakovat, čímž se úspěšnost kumulativně zvyšuje.
U funkčních poruch pánevního dna a konečníku se již ve velké většině postupuje laparoskopickým přístupem. Nejčastěji se provádí laparoskopická rektopexe, kdy se prolabující konečník fixuje speciální síťkou do oblasti křížové kosti tkáňovým lepidlem nebo vstřebatelnými vruty. I zde je výrazně zkrácena doba rekonvalescence a je minimální riziko poranění pánevních struktur, zejména nervů v oblasti pánve, které jsou důležité pro urologické a sexuální funkce. Nelze opominout ani kosmetický efekt, kdy po laparoskopickém přístupu zůstávají jen nepatrné jizvičky. Další pokrok v léčení funkčních poruch pánevního dna určitě přinese i rozšíření spektra robotické chirurgie právě pro tyto diagnózy. Robotickým přístupem lze provést plastiku svalů pánevního dna ještě precizněji, než laparoskopickým přístupem.
V léčbě nespecifických střevních zánětů je dokonce laparoskopický přístup v západních zemích přímo doporučován. Krom výše uvedených výhod je zde nižší riziko rozvoje pooperační střevní paralýzy, pacient je dříve mobilní a je zkrácena i délka pooperační hospitalizace. Vložené vyšší náklady na spotřební materiál při operaci se pak vrátí kratší hospitalizací a kratším pobytem na jednotce intenzivní péče.
Nejinak je tomu i u maligních onemocnění tlustého střeva a konečníku. Onkologická úspěšnost je zcela srovnatelná s klasickým otevřeným přístupem, ale je zde nižší pooperační morbidita. Robotickým přístupem lze dokonce dosáhnout lepších onkologických výsledků než u klasické operace.
Smutným konstatováním je, že laparoskopický přístup je pro zhoubné nádory používán jen v cca 20 % operací. U benigních onemocnění je to ještě méně – cca 15 % operací. Zarážející na tom je, že průkopníky miniinvazivních postupů jsou zejména menší a privátní zdravotnická zařízení. Miniivanzivní metody jsou přitom šetrné k pacientovi díky menší bolestivosti a kratší době stonání, a nakonec jsou i ekonomicky výhodnější – pro pacienta, zdravotnické zařízení, plátce zdravotní péče a díky kratší pracovní neschopnosti i pro zaměstnavatele pacienta.
autor: MUDr. Július Örhalmi, FASCRS, Chirurgické oddělení Nemocnice Hořovice
